| 類別 | 費用 | 申請方式 | 工作天 | 應檢附之證明文件 | 備註 |
|---|---|---|---|---|---|
| 其他病歷記錄 | 20張以內基本行政費200元；第21張起每張5元 | 就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等 |
| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3~7天 | ||||
| 出院病歷摘要 | 每份50元 | 就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
同時影印其它病歷資料者；依”其他病歷記錄”算法計價。 |
| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3~7天 | ||||
| 各項檢驗報告單 及檢驗報告 |
每張20元 | 就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
(1)同時影印其它病歷資料者；依”其他病歷記錄”算法計價。 (2)若需醫師解釋者，需以門診”看報告”方式掛號。 |
| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3~7天 | ||||
| 中文診斷證明書 （甲種） |
每份1000元；第2份每份20元（不另收掛號費或行政費用） | 就醫 （住院中病人，請逕至病房護理站辦理。） |
當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
軍人身份2份以內免費，第3份100元，第4份以後每份20元。 |
| 中文診斷證明書 （乙種） |
每份100元；第2份每份20元（不另收掛號費或行政費用）軍眷第1份免費，第2份100元。 | 就醫（住院中病人，請逕至病房護理站辦理）。 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
(1)軍人身份2份以內免費，第3份100元，第4份以後每份20元。 (2)軍眷第1份免費，第2份100元 |
| 非就醫： 電話、通信 |
3~7天 | ||||
| 英文診斷證明書 | 每份200元；第2份每份20元（不另收掛號費或行政費用） | 就醫（住院中病人，請逕至病房護理站辦理）。 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
(1)（軍人身份2份以內免費，第3份200元，第4份以後每份20元）。 (2)軍眷第1份免費，第2份200元 |
| 非就醫： 電話、通信 |
7天 | ||||
| 門急住院收據 （副本） |
門急住診 20元／張 |
就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
– |
| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3天 | ||||
| 死亡證明書 | 中文60元／份 英文200元／份 |
就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
請直系親屬持病人死亡證明書正本至櫃檯辦理。 |
| 非就醫： 電話、通信 |
7天 | ||||
| 勞工傷病殘廢 診斷證明書 |
220元 | 就醫 | 7天 | (1)本人： 身分證正本、健保卡正本 (2)委託人： 委託書、身份證正本（委託人）、身份證正本（受委託人） |
– |
| 門急診費用 明細統計表 |
50元／份 | 就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
– |
| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3天 | ||||
| X-光片、 CD複製 |
200元／小片 300元／大片 |
就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
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| 非就醫： 電話、通信、網路 |
3天 | ||||
| 勞工傷病 診斷證明書 |
150元／份 | 就醫 | 當日 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
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| 非就醫： 電話、通信、網路 |
7天 | ||||
| 大陸地區人民來台探病用診斷書 | 150元／份 | 就醫 | 3天 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
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| 外籍監護工診斷書 | 500元／份 | 就醫 | 5天 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
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| 國民年金保險工作評量表 | 500元／份 | 就醫 | 5天 | (1)本人： 雙證件正(影)本 (2)委託他人： 雙證件正(影)本（委託人及受委託人）、委託書 |
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各項申辦作業說明
- 本人申請須攜帶雙證件正（影）本，受委託人則需同時攜帶委託人及自己之雙證件正（影）本及委託書，並影印存查。『雙證件：國民身份證及健保卡或駕照<足以證明身份之證件>』。
- 申請費用：
- 全本或部分病歷影印：20張以內，行政調閱費200元，超過者每頁複印費用5元（雙面列印以2頁計算）。
- 病摘每份50元，報告每張20元，其餘證明另計。
- 以郵寄領取方式者，需附45元之回郵信封。（依據醫療法71條及74條辦理）
- 申請流程：
申請表單可由網路下載，或親自前來本院掛號室填寫本表，待領取所需資料後再批價繳費。（若無法親自前來繳費者，請先來電詢問總計金額後，連同申請表（委託他人辦理需附委託書）、回郵信封一併郵寄至本院。