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* 門急診病歷影印申請
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* 各項申辦作業說明
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各項申辦作業說明



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各項申辦作業說明

*

備註:
A. 本人申請須攜帶雙證件正(影)本,受委託人則需同時攜帶委託人及自己之雙證件正(影)本及委託書,並影印存查。『雙證件:國民身份證及健保卡或駕照<足以證明身份之證件>』。
B. 申請費用:
(一)全本或部分病歷影印:20張以內,行政調閱費200元,超過者每頁複印費用5元(雙面列印以2頁計算)。
(二)病摘每份50元,報告每張20元,其餘證明另計。
(三)以郵寄領取方式者,需附45元之回郵信封。(依據醫療法71條及74條辦理)
C. 申請流程:
申請表單可由網路下載,或親自前來本院掛號室填寫本表,待領取所需資料後再批價繳費。(若無法親自前來繳費者,請先來電詢問總計金額後,連同申請表(委託他人辦理需附委託書)、回郵信封一併郵寄至本院。

各類病歷資料及醫療證明書申辦作業

類別

費用

申請方式

工作天

應檢附之
證明文件

備註

其他病歷記錄

20張以內基本行政費200元;第21張起每張5元

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等

非就醫:
電話、通信、網路

3~7天

出院病歷摘要

每份50元

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

同時影印其它病歷資料者;依”其他病歷記錄”算法計價。

非就醫:
電話、通信、網路

3~7天

各項檢驗報告單
及檢驗報告

每張20元

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

(1)同時影印其它病歷資料者;依”其他病歷記錄”算法計價。
(2)若需醫師解釋者,需以門診”看報告”方式掛號。

非就醫:
電話、通信、網路

3~7天

中文診斷證明書
(甲種)

每份1000元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用)

就醫
(住院中病人,請逕至病房護理站辦理。)

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

軍人身份2份以內免費,第3份100元,第4份以後每份20元。

中文診斷證明書
(乙種)

每份100元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用)軍眷第1份免費,第2份100元。

就醫(住院中病人,請逕至病房護理站辦理)。

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

(1)軍人身份2份以內免費,第3份100元,第4份以後每份20元。
(2)軍眷第1份免費,第2份100元

非就醫:
電話、通信、網路

3~7天

英文診斷證明書

每份200元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用)

就醫(住院中病人,請逕至病房護理站辦理)。

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

(1)(軍人身份2份以內免費,第3份200元,第4份以後每份20元)。
(2)軍眷第1份免費,第2份200元

非就醫:
電話、通信、網路

7天

門急住院收據
(副本)

門急住診
20元/張

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

非就醫:
電話、通信、網路

3天

死亡證明書

中文60元/份
英文200元/份

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

請直系親屬持病人死亡證明書正本至櫃檯辦理。

非就醫:
電話、通信、網路

7天

勞工傷病殘廢
診斷證明書

220元

就醫

7天

(1)本人:
身分證正本、健保卡正本
(2)委託人:
委託書、身份證正本(委託人)、身份證正本(受委託人)

-

門急診費用
明細統計表

50元/份

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

非就醫:
電話、通信、網路

3天

X-光片、
CD複製

200元/小片
300元/大片

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

非就醫:
電話、通信、網路

3天

勞工傷病
診斷證明書

150元/份

就醫

當日

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

非就醫:
電話、通信、網路

7天

大陸地區人民來台探病用診斷書

150元/份

就醫

3天

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

外籍監護工診斷書

500元/份

就醫

5天

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

國民年金保險工作評量表

500元/份

就醫

5天

(1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書

-

※經99年5月病歷管理委員會議決通過

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更新日期: 2016-07-15

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