• 本院總機電話:03-826-0601
Service

各項申辦作業說明

  • 本人申請須攜帶雙證件正(影)本,受委託人則需同時攜帶委託人及自己之雙證件正(影)本及委託書,並影印存查。『雙證件:國民身份證及健保卡或駕照<足以證明身份之證件>』。
  • 申請費用:
    • 全本或部分病歷影印:20張以內,行政調閱費200元,超過者每頁複印費用5元(雙面列印以2頁計算)。
    • 病摘每份50元,報告每張20元,其餘證明另計。
    • 以郵寄領取方式者,需附45元之回郵信封。(依據醫療法71條及74條辦理)
  • 申請流程:
    申請表單可由網路下載,或親自前來本院掛號室填寫本表,待領取所需資料後再批價繳費。(若無法親自前來繳費者,請先來電詢問總計金額後,連同申請表(委託他人辦理需附委託書)、回郵信封一併郵寄至本院。

各類病歷資料及醫療證明書申辦作業

類別 費用 申請方式 工作天 應檢附之
證明文件
備註
其他病歷記錄 20張以內基本行政費200元;第21張起每張5元 就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等
非就醫:
電話、通信、網路
3~7天
出院病歷摘要 每份50元 就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
同時影印其它病歷資料者;依”其他病歷記錄”算法計價。
非就醫:
電話、通信、網路
3~7天
各項檢驗報告單
及檢驗報告
每張20元 就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
(1)同時影印其它病歷資料者;依”其他病歷記錄”算法計價。
(2)若需醫師解釋者,需以門診”看報告”方式掛號。
非就醫:
電話、通信、網路
3~7天
中文診斷證明書
(甲種)
每份1000元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用) 就醫
(住院中病人,請逕至病房護理站辦理。)
當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
軍人身份2份以內免費,第3份100元,第4份以後每份20元。
中文診斷證明書
(乙種)
每份100元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用)軍眷第1份免費,第2份100元。 就醫(住院中病人,請逕至病房護理站辦理)。 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
(1)軍人身份2份以內免費,第3份100元,第4份以後每份20元。
(2)軍眷第1份免費,第2份100元
非就醫:
電話、通信、網路
3~7天
英文診斷證明書 每份200元;第2份每份20元(不另收掛號費或行政費用) 就醫(住院中病人,請逕至病房護理站辦理)。 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
(1)(軍人身份2份以內免費,第3份200元,第4份以後每份20元)。
(2)軍眷第1份免費,第2份200元
非就醫:
電話、通信、網路
7天
門急住院收據
(副本)
門急住診
20元/張
就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
非就醫:
電話、通信、網路
3天
死亡證明書 中文60元/份
英文200元/份
就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
請直系親屬持病人死亡證明書正本至櫃檯辦理。
非就醫:
電話、通信、網路
7天
勞工傷病殘廢
診斷證明書
220元 就醫 7天 (1)本人:
身分證正本、健保卡正本
(2)委託人:
委託書、身份證正本(委託人)、身份證正本(受委託人)
門急診費用
明細統計表
50元/份 就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
非就醫:
電話、通信、網路
3天
X-光片、
CD複製
200元/小片
300元/大片
就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
非就醫:
電話、通信、網路
3天
勞工傷病
診斷證明書
150元/份 就醫 當日 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
非就醫:
電話、通信、網路
7天
大陸地區人民來台探病用診斷書 150元/份 就醫 3天 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
外籍監護工診斷書 500元/份 就醫 5天 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
國民年金保險工作評量表 500元/份 就醫 5天 (1)本人:
雙證件正(影)本
(2)委託他人:
雙證件正(影)本(委託人及受委託人)、委託書
※經99年5月病歷管理委員會議決通過